溫病治驗提要

溫病治驗提要

又名溫病心得

趙紹琴 撰

 

[01]

第一條：溫熱病乃溫邪自口鼻而入，鼻氣通於肺，經口咽而至，非邪從皮毛所感受。故溫病初起必咽紅而腫，口乾舌紅，咳嗽，甚則有痰，或胸滿而喘，始在上焦，雖有寒熱，卻非表證，故曰在衛。

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注：此系指新感溫病。溫爲陽邪，蒸騰而上，肺是嬌臟，其位最高，邪必先傷。傷寒乃寒邪陰凝，外傷皮毛，太陽受病，其主一身之表，故曰表證。溫熱病與傷寒，雖同爲外感熱病，二者迥然不同。咽爲肺胃之門戶，溫病熱盛傷陰，故咽紅腫口乾舌紅。肺爲嬌臟，主宣發肅降，其受邪則鬱閉，宣發肅降失常，因之咳嗽爲必有之證。所以陳平伯《外感溫病篇》曰：“風溫爲病，春月與冬季居多，或惡風或不惡風，必身熱咳嗽煩渴，此爲風溫証之提綱也”。溫病初起，邪在上焦肺衛，病輕邪淺，其發熱微惡風寒，不同於傷寒之以惡寒爲主，惟當以此爲辨。

 

[02]

濕熱病亦屬溫病之一部分，重者濕與溫合，如油入面，混成一體，名曰濕溫。其爲溫熱與濕邪互阻而成，決非溫熱挾濕可比。論其治法與溫熱病非一途也。

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注：濕熱病範圍廣泛，其包括濕溫、伏暑、溫熱病挾濕。濕溫病是因濕阻熱鬱的結果，熱因濕阻，鬱而熱更熾；濕因熱蒸，瀰漫全身上下表裏內外，且濕裹熱鬱，熱在濕中，互相裹結，如油入面，難解難分，治之最爲棘手。因濕爲陰邪，水之類也，其性重濁粘膩，法當溫化，熱爲陽邪，是薰蒸之氣，治應苦寒以清之。若徒治其濕而用溫燥則易助熱，徒清熱過用苦寒則濕又不易化。濕不化則熱也不能清，故其治法與溫熱病用清熱法不同。

濕溫病並非感邪而發即是。它有一個濕阻熱鬱，濕邪化熱的過程。筆者早年從學於北京四大名醫之一汪逢春先生，汪老先生以擅治濕溫病著稱。汪老在病案中常寫：“濕熱日久，蘊鬱不解，濕溫已成”。濕溫病不是感邪即成。由於鬱久化熱，濕與熱合才叫濕溫，特別是一些情志不遂， 氣鬱較重的人，感受濕熱邪氣最容易變爲濕溫。一些素體濕盛的人，如果感了濕熱之邪，也不會變成濕溫病。溫熱挾濕則不同，是溫熱中又挾持濕邪，其濕並未與熱合，治之較易，如葉天士 《外感溫熱篇》中謂：“挾濕者，加蘆根滑石之流，……或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。因之溫熱挾濕治療較爲容易，其挾濕阻滯三焦而小便不利者，加蘆根滑石之類以滲之，其挾濕阻於上焦兼見胸悶者，可加藿香鬱金之類以宣化之，其與濕溫病不同。濕溫病治療當宣暢三焦，要分濕重、熱重和濕熱並重，及濕在上焦、中焦和下焦，分別採取芳香宣化，苦溫燥濕、淡滲利濕等法。

 

[03]

傷寒，古人述之甚明，是皮毛感受風邪或寒邪，故脈浮緊或脈浮緩，稱之傷寒與中風，皆是風寒在皮毛，外束於太陽之經。太陽之脈起於目內眥，上額交巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內夾脊抵腰中，或頭痛項強而惡寒，或體痛嘔逆，脈陰陽俱緊。方用辛溫解表或解肌，以求其汗，三者根本不同，用藥亦異也。

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注：自漢代以來，溫病皆謂傷寒，即廣義傷寒，如《素問˙熱論方》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”悉以傷寒之法治療溫病，因之變證叢生。寒爲陰邪而凝澀，溫是陽邪而蒸騰，故寒邪犯人，先傷足太陽膀胱經，其爲寒邪外來，衛陽被鬱，治宜辛溫，風邪傷營汗出惡風自當辛溫解肌，其與溫邪在衛治法不同，用藥大異。

 

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【4】溫熱病邪從口鼻入肺，咽紅且痛，甚則作咳，脈必浮數，口渴咽紅。肺外合皮毛，故雲在衛。衛分證必寒熱頭痛，非是表邪，乃火熱內鬱之象，決不可誤認爲表證而用解表求汗之法。此雖形寒，而舌紅、口渴、咽幹皆是熱象，或前額有汗，乃火熱上蒸之象。用藥當以疏衛開鬱，若過寒涼必遏其熱，氣機閉塞，衛失疏和，反而增重矣。

 

【5】溫邪在衛，當以疏衛爲主。宣其陽，開其鬱，佐以清熱。熱多則清，郁多則宣，濕遏用芳化，火鬱當升降。切不可解表求汗而用辛溫，否則傷津損液不利於病。古人謂：“在衛汗之可也”，非屬方法，乃是目的，否則與溫病相背矣。

 

【6】葉氏謂：“到氣才可清氣”。若未到氣切不可清氣。初至當以疏衛之外略佐以清氣；中至仍不可過清；若實爲至氣，亦不可一味寒涼。寒則澀而不流，氣機不宣，三焦不暢。早用寒涼鬱遏其邪，邪無出路反致病不能除。清氣之法甚多，包括涼膈、利膽、泄火、導滯、通腑等，在治療時均以宣氣機爲本。

 

【7】氣熱灼津，病仍不解，即可漸漸入營。營分屬陰，其氣通心，身熱夜甚，心煩不寐，反不甚渴飲，舌絳脈細而數，或斑點隱隱，時或譫語，皆營熱陰傷之象。治之必須清營養陰，透熱轉氣。吳鞠通創清營湯、清宮湯，皆治溫熱日久入營之證。並佐以增液，但必須注意透熱轉氣。熱邪入營，來路不一，臨證問病，必詳診細參。

 

【8】心包者，心之宮城也。熱盛陰傷、津液被蒸、煎灼成痰，最易成熱陷心包證。其“舌絳鮮澤”，又見神昏譫語者，即是心包受病。其由於手太陰傳入者，又稱逆傳，病在手厥陰也。手厥陰之病最易傳入足厥陰肝經而見動風之證。

 

【9】熱陷心包，非屬下陷，最忌提升。此時內竅閉塞，氣機不暢，邪熱深入於內，昏厥譫語。脈舌色證俱當詳診細辨，且不可一見昏迷即用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。必須審其因，觀色脈，在衛當疏，在氣當清，入營方考慮透熱轉氣，入血仍需加入宣暢氣機之品。萬不可妄用過涼，以防寒凝。不可過用滋膩，以防氣機不暢，反使熱不外達。用藥輕則靈，重則滯。靈能開竅宣通，助熱外達也。

 

【10】“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。動血包括發斑、吐衄、溲血、便血及內臟出血等。其爲熱盛動血，治療不能一昧止血。首當涼血解毒。血和不妄行，瘀散血可止。

 

【11】舌像是溫病論證的根據。風寒外襲皮表，舌白且潤，表閉陽傷，可用汗法驅邪從表外出。溫乃熱邪，從口鼻而入，咽幹舌邊尖紅，苔白不潤，脈以數爲主。若溫邪在衛，熱鬱不解，舌幹質紅，是將入氣分矣。在氣舌形不變，苔漸轉黃，或幹黃、黃厚，或膩厚、垢厚，或老黃乾裂，或黑黃、黑膩、黃厚，或深黃如果子醬等。舌質必漸紅矣。

 

【12】邪若入營，神志失靈，舌多絳紫，舌形瘦幹，甚則龜裂。若病勢不減，舌絳轉潤，脈雖細弦逐漸下沉，由細弦轉爲沉弱，此氣陰兩虧，陰陽俱不足矣。

 

【13】溫熱挾濕或溫與濕合，其舌必滑潤而膩，脈必濡軟。甚則舌胖、齒痕、色淡，近似正虛。然非專屬氣虛，乃濕鬱阻遏氣機耳。

 

【14】溫熱挾濕，治之棘手。久則濕與熱合，混成一體，如油入面，難解難分。治之，必須耐心輕宣疏透，分消走泄，以調氣機，暢三焦爲務。用藥不可過急，忌口切當囑告，否則反而不利。

 

【15】凡外感挾濕，或濕阻熱勢不退，少則7天，多可4周。濕阻日久，調治得宜，多做戰汗而解。戰汗後身熱退，脈沉遲，精神疲憊(血壓下降)，兩目有神。此爲脈靜身涼，燒退神安，實爲戰汗初愈。應使病人靜臥，以待正氣恢復。切勿誤認厥脫在即，急爲搶救，擾其元真，反促病情加重。

 

【16】又有邪熱在衛，不知疏衛，早用清法，如辛寒清氣、苦寒泄火或西藥消炎(抗生素之類)，反使營衛失調、氣機不達、三焦不通，病多不解。若挾濕邪，則病勢加重，輕則面浮色青、胸悶、周身乏力，重則四肢面目皆腫。此時急當宣疏衛分，求其衛疏氣達。若體胖濕遏，腫勢必增，腹泄如水，甚則昏迷。切不可按邪陷心包、逆傳入裏而用三寶，仍當升和輕疏，使氣機調、濕邪化，自然而愈。

 

【17】斑疹白㾦，證治不同。斑乃熱邪郁閉于氣營，從肌肉而外發，故曰屬胃。先人每謂斑黑者胃爛，治當清胃爲主。古法用白虎，近改化斑湯，亦變法耳。陰斑乃正氣之衰，氣無以攝血，故當益氣。疹乃肺熱，邪熱內竄于營，證多先咳且嗆、高熱口乾，治當宣肺透營。恐胃熱上蒸，故當少食禁葷。白㾦爲濕熱蘊鬱肌膚，發則晶亮，內有漿汁。宜宣化其濕邪。熱盛當清，濕多則疏化。枯㾦屬正虛邪戀，枯凹不實，增液疏化，切不可溫補。

 

【18】火鬱可見形寒戰慄。不論外感內傷，皆當先治其郁，俟郁解則愈。雖四肢逆冷、脈象沉伏、面色蒼白、寒戰如喪神守，然舌質紅絳，糙老而幹，尖部起刺是其征也。古人每以四逆散，切不可妄用四逆湯。以解鬱爲主，再醫他邪。

 

【19】治疹之方，古無成方，初學多難以奉從。疹乃肺胃鬱熱、熱邪閉鬱，迫肺而嗆咳，甚則鼻頭發涼。灼營則身熱心煩、口唇紅點滿布。治當宣鬱疏化、涼營和血。熱得宣化，肺肅咳緩，涼營則疹自透矣。此透疹亦爲目的，非方法也。

 

【20】大頭瘟乃溫熱蘊鬱，頭面紅腫。熱重者當清，挾濕者當化。濕重而皮膚滋水癢甚者，重以祛風熱爲治。前者以紫草、地丁草、野菊花少佐和營涼血；而後者當祛風止癢兼以化瘀，如桑葉、菊花、蚤休、防風、赤芍之類。

 

【21】婦人妊娠，複感溫邪致病，當以治溫爲主，其他次之。經期前後，溫病治療亦同。哺乳期間患溫者，可暫停哺乳，防其傳染嬰兒。若因溫邪而致胎動不安，或泛之多寡，皆求之于溫。

 

【22】濕熱蘊郁發黃，多是濕熱蘊結不宣。當宣陽開鬱以化濕邪。若妄用清之寒之，濕鬱邪必不達。濕鬱不化，熱無去路，遇寒氣機凝澀不行，濕熱發黃矣。

 

【23】暑熱挾濕邪互阻腸間，每作腹痛痢下。全屬寒濕凝滯、表閉不宣、升降不暢、蘊郁成痢。喻西昌以逆流挽舟宣閉開鬱，故能一藥而愈。治痢當先宣陽開其濕鬱。暑濕解，熱隨之而去。有寒當溫，有積當化。在血以活血爲本，氣滯用調氣機則自愈。